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県が谷本整形に指導文書、院内感染再発防止など求める 三重
伊賀市の診療所「谷本整形」で点滴を受けた患者が体調を崩し、女性1人が死亡した事件で、県は4日、同診療所を訪れ、改善点を指摘した指導文書を手渡した。谷本広道院長が伊賀保健所に来るはずだったが、「体調不良で行けない」と連絡してきたため、伊賀保健所側が出向いた。
指導文書では、医療の安全確保のための体制確立や、院内感染再発防止のための体制整備などを指導しており、8月末までに改善結果を報告するよう求めている。
具体的には、院内感染対策の指針をつくる▽点滴液は調合者、調合時間などの記録を残し、調合後はすみやかに使用する▽感染を防止するための適正な手洗いを行う▽マスクや手袋などで感染拡大防止を図る−ことなどが求められている。
また、この事件で伊賀保健所内に作られていた「伊賀地域医療事案対策本部特別調査班」はこの日、事件の調査報告書をまとめた。
今回の事件を、調合された点滴液が原因のセラチア菌による院内感染と断定した上で、セラチア菌に汚染された消毒綿によって点滴容器が汚染され、点滴液を調合する行為で点滴液の中にセラチア菌が侵入したと考えられるとしている。
また、看護師から聞き取り調査を行ったが、衛生対策はほとんど行われていなかったとしている。
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同診療所にはこの日、中山治・伊賀保健所長らが出向き、院長の妻で医療法人の理事でもある直子氏に指導文書を手渡した。
中山所長によると、直子氏とは約10分間面談。県の指導に対しては「迷惑をかけて申し訳ない」と語り、指導項目についてうなづいていたという。
中山所長はこの日、指導文書を渡すため午前11時半にも同診療所を訪問したが、直子氏が「報道陣の前に出たくない」と所長に伝えたといい、手渡すことができなかった。このため、午後3時に再び同診療所を訪問したが、同診療所が報道陣の敷地内への立ち入りを断る一方で、伊賀署の署員が周辺を警備するものものしさとなった。