【ゆうゆうＬｉｆｅ】医療　介護と手をとる在宅医療（中） (1/4ページ)

　在宅医療で医療職と介護職が連携するには、まだまだハードルがありますが、これを乗り越えて連携を実現させている地域もあります。広島県尾道市では「主治医」を中心に、医療職と介護職がチームで在宅患者と家族を支えるシステムを確立しています。（佐久間修志）　

全患者のケア方針を話し合い

　「だいぶ貧血もよくなったね」。医師の言葉に、梶原まさ子さん（８５）＝仮名＝から笑みがこぼれる。大腸がんを以前に手術し、重度のリウマチを持つ梶原さんだが、病状は安定しているという。義娘の加代さん（５４）＝仮名＝も「ずいぶん元気になったね」と相づちを打つ。

　梶原さんは平成１３年１１月、自宅で腰椎（ようつい）を圧迫骨折し、市内の病院に運ばれた。梶原さんが自宅療養を望んだため帰宅したが、腎不全もあってそのまま寝たきりに。加代さんは、看護をしながら「これからどうなるんだろう」と不安にかられたという。

　だが数カ月後、不安は解消された。かかりつけ医が「これからのことについて、話し合いましょう」と提案すると、医師、訪問看護師、ケアマネジャー、ヘルパーたちが続々とかかりつけ医の元に集まったからだ。「こんなに忙しい人たちが、わが家のために集まってくれたと思うと心強かった」。話し合いはその後も、病状に変化があるたび開かれている。

　この日の往診前にも、今年３月から続いていた腎性貧血が治療で改善したため、話し合いが持たれた。

　「最近、おしゃべりが少なくなっているような気が…」（訪問看護師）「大丈夫とは思うけど、精神安定剤を減らそうか？」（医師）。それぞれの職種からの意見を聞いていた加代さん。最後に医師から「何かありますか」と聞かれ、「大丈夫です。ありがとうございます」。晴れやかに頭を下げた。